ایران وایر در گزارشی دراین باره نوشت؛ دو هفته از انفجار بندرعباس سپری شده و کمیته بررسی این حادثه بدون انتشار کمترین اطلاعاتی صرفا به صدور اطلاعیه مشغول بوده‌است. از سوی دیگر در میان انبوهی از قوانین مربوط به ایمنی، پرسش‌هایی درباره قبل و بعد از لحظه وقوع حادثه وجود دارد که خلا ایمنی از جمله چرایی به صدا درنیامدن آژیر خطر را برجسته‌تر کرده‌است.
گرچه به طور رسمی اطلاعات و جزییاتی از وقوع حادثه انفجار در محدوده بارگیری متعلق به شرکت سینا منتشر نشده‌است اما مرور قوانین و دستورالعمل‌های ایمنی و از سوی دیگر بررسی فیلم‌های منتشرشده از لحظات اولیه وقوع این حادثه «عدم اجرای قوانین حمل و نگهداری مواد خطرناک» و «فقدان آموزش کافی ایمنی در کار با مواد خطرناک» را پررنگ‌تر می‌کند.
دکتر «احسان دانشور» تحلیلگر حوزه انرژی در بررسی آنچه از تمرکز بر همین فیلم‌ها می‌توان بر آن تاکید کرد به ایران‌وایر می‌گوید: «تجربه کار مدیریت ایمنی و اچ.اس.یی (HSE) در صنعت نفت و پتروشیمی ایران این نکته را گوشزد می‌کند که خطر و مدیریت ریسک در ایران ملکه ذهن مدیران نشده و در عین حال افرادی هستند که می‌توانند همه اصول ایمنی را دور بزنند».
HSE مخفف سه کلمه بهداشت Health، ایمنی Safety و محیط‌زیست Environment است و به‌طور کلی شامل قوانین، مقررات و فرآیندهایی که جهت ایمنی کارکنان، کارگران و پیمانکاران در محیط کار، آتش‌نشانی، حفاظت از محیط‌زیست و همچنین حفاظت از محیط پیرامون در برابر خطرات است.
نکته‌ای که در مورد انفجار بندرعباس مطرح شده این پرسش است که چه کسی اجازه تخلیه و انبار این محموله را بدون توجه به دستورالعمل‌های موجود داده‌است؟
«ابوالفضل هدایتی»، کارشناس HSE که سابقه فعالیت در پتروشیمی و معادن زغال‌سنگ را داشته نیز درباره آنچه در بندر شهید رجایی رخ داده به ایران‌وایر می‌گوید: «حتی اگر فرض کنیم با خلاف‌اظهاری در گمرک مواجه هستیم، طبق مانیفیست کشتی، محتوای بار به کشتی اعلام شده در نتیجه بندر می‌دانسته که چه باری در حال تخلیه است و طبق آیین‌نامه و دستورالعمل‌های موجود باید تخلیه یکسره انجام می‌شده یا با اسکورت آتش‌نشانی بار نگهداری می‌شد. می‌دانیم که آتش‌نشانی این بار را اسکورت نکرده، بنابراین یکی از نخستین پرسش‌هایی که مسوولان باید به آن پاسخ دهند این است که چه کسی اجازه تخلیه بار را در بندر داده و مسوولیت او چیست؟»
در ایران در زمینه ایمنی قوانین، آیین‌نامه‌ها و دستورالعمل‌های متعددی وجود دارد که از آن جمله می‌توان به «آیین‌نامه اجرایی نگهداری، حمل، مصرف و ایمنی مواد خطرناک» ذیل اجرای بند «س» ماده ۱۴ قانون مدیریت بحران و همچنین «آیین‌نامه ایمنی بنادر» اشاره کرد.
حلقه مفقوده اول؛ چه کسی توانست دستورالعمل ایمنی را دور بزند؟
درهمه سال‌های گذشته یکی از افتخارات مسوولان جمهوری اسلامی چگونگی دور زدن تحریم‌ها بوده اما به نظر می‌رسد دورزدن قانون نیز رویه‌ای معمول در فرهنگ کار ایران شده‌باشد تا آنجا که رد آن را در حوادثی چون «انفجار در معدن طبس»، «حریق مرکز ترک اعتیاد لنگرود»، «حریق بیمارستان گاندی تهران»، «حریق بیمارستان قائم رشت»، «فروریختن ساختمان متروپل آبادان»، «فروریختن ساختمان پلاسکو» و پیشتر از آن «انفجار قطار نیشابور» می‌توان ملموس یافت.
درحالی‌که دو هفته از وقوع انفجار در بندرعباس سپری‌شده هنوز مسوولان جمهوری اسلامی اطلاعات مربوط به این محموله که شامل چه ماده یا موادی بوده، در چه تاریخ وارد بندر شده، توسط چه کشتی‌ای واردشده و صاحب آن کدام شخص یا نهادی بوده اعلام نکرده‌اند. این در حالی است که از ابتدای هر گونه ارتباط این محموله با نیروهای نظامی تکذیب شد.
درعین‌حال همه رسانه‌ها و خبرگزاری‌های ایران به بازدید میدانی و دستور بازداشت دو فرد توسط بازپرس پرونده قضایی انفجار در بندر شهید رجایی اشاره می‌کنند ولی هیچ نامی از این اشخاص در رسانه‌ها برده نمی‌شود.
در ایران بدون در نظر گرفتن مقوله اچ.اس.یی که مبحث تازه‌تری است، قوانین متعددی برای حفظ و رعایت ایمنی به‌ویژه در مورد کار با مواد خطرناک و قابل اشتعال وجود دارد. ازجمله قانون مدیریت بحران که موارد متنوعی را در خود جای‌داده و اساس بند «س» ماده ۱۴ همین قانون نیز آیین‌نامه اجرایی نگهداری، حمل، مصرف و ایمنی مواد خطرناک تدوین‌شده و در آن کیفیت کار با مواد خطرناک تشریح شده است. علاوه بر آن بر اساس ماده ۸۵ و ۹۱ قانون کار جمهوری اسلامی ایران «آیین نامه ایمنی در بنادر» در ۱۰۴ ماده تدوین و از سال ۱۳۸۹ به «هدف پیشگیری از حوادث منجر به صدمات جانی و خسارات مالی» لازم‌الاجرا شده است.
اما علاوه بر این دو، آیین‌نامه‌ای ۲۷۸ صفحه‌ای تحت عنوان «آیین نامه طراحی بنادر و سازه های دریایی ایران» که به نشریه ۸-۳۰۰ نیز خوانده می‌شود به‌طور خاص بر «تسهیلات و تجهیزات بهره‌برداری و پشتیبانی بنادر» تاکید دارد. این آیین‌نامه مصوب سال ۱۳۸۵ است که بر اساس ماده ۲۳ قانون برنامه‌وبودجه، سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور تهیه و تصویب‌شده است.
«ابوالفضل هدایتی»، کارشناس HSE با اشاره به همین آیین‌نامه و آنچه درباره کاربرد نظامی محموله مطرح‌شده به ایران‌وایر می‌گوید: «هر فرضی را در نظر بگیریم مساله اینجاست که در آیین‌نامه‌ها و قوانین موجود هم مواد خطرناک تعریف‌شده و هم چگونگی کار با آن و از طرف دیگر درباره بارها و کالاهایی که نظامی هستند هم تعاریف مشخص و مسئولیت مشخص چگونگی بارگیری، باراندازی و حمل وجود دارد».
در فصل پنجم انواع کالاها را تعریف کرده که در آن به‌طور مشخص کالاهای خطرناک، بسته‌بندی و حمل‌ونقل آن را توصیف کرده و نحوه نگهداری این کالاها نیز در همین بخش تشریح شده است. همچنین در فصل هشتم آن به مقوله آتش‌سوزی و حریق پرداخته‌شده است.
همچنین در فصل پنجم این آیین‌نامه و در توصیف کالاها، کالاها را در دسته‌بندی «فله خشک»، «فله مایع»، «کالاهای عمومی»، «کالاهای کیسه‌ای»، «کالاهای ویژه»، «آهن‌آلات»، «کانتینر»، «کالاهای سردخانه‌ای و یخچالی»، «کالاهای خطرناک» که شامل مواد محترقه و مشتعلِ و نفتی می‌شود. بر همین اساس این آیین‌نامه در تعریف کالاهای خطرناک آورده است: «کالاهای محترقه و مشتعله در بسته‌بندی مختلف و حسب نوع کالا و حساسیت آن بسته‌بندی می‌شوند که در صندوق‌های چوبی و فلزی، بشکه، کپسول، کارتن و یا داخل کانتینر و با ملاحظات ایمنی بسته‌بندی گشته و حمل‌ونقل می‌شوند».
در بخش دیگری از این فصل که به کود شیمیایی اشاره‌کرده آمده: «کالاهای کیسه‌ای شامل شکر، برنج و کود شیمیایی است؛ عموما به‌صورت حمل یکسره از کشتی‌ها به روی کامیون‌ها و یا واگن‌ها تخلیه و بدون جابه‌جایی خاص در سطح بنادر به نقاط مصرف در داخل کشور حمل می‌شوند».
براساس تعاریف همین آیین‌نامه «حمل یکسره» نیز این‌گونه تعریف‌شده: «این نوع حمل بیشتر در مورد کالاهای اساسی وارده به بنادر عمل می‌شوند. کالاها مستقیم از کشتی و یا شناور حامل کالا به وسایل حمل صاحب و یا صاحبان کالاها تخلیه و بارگیری شده و بدون جابه‌جایی و تخلیه و یا توقف در اماکن بندری از بنادر خارج می‌گردند. در مورد کالاهای صادره که حمل یکسره می‌شوند صاحب و یا صاحبان کالاهای صادراتی، کالاهای خود را با وسایل حمل، مستقیم به روی اسکله و پای کشتی و یا شناور برده و کالاها را در روی اسکله تحویل کشتی و یا شناور مربوط می‌دهند تا بارگیری شود».
همچنین طبق «آیین‌نامه طراحی بنادر و سازه‌های دریایی ایران»، «کالاهای محترقه و مشتعله در داخل انبارها و محوطه‌های عملیاتی بنادر تخلیه و نگهداری نمی‌شوند. در درجه اول باید به‌صورت حمل یکسره از کشتی تخلیه و از بنادر خارج شوند. در درجه دوم باید در بارج و تحت اختیار کشتیرانی و با نظارت ماموران حفاظت و آتش‌نشانی بنادر در دریا نگهداری شده تا تشریفات خروج آن‌ها انجام و مستقیم از بارج به وسایل حمل صاحب کالا بارگیری و از بنادر خارج شوند».
پرسشی که هنوز هیچ‌یک از مسوولان در جمهوری اسلامی به آن پاسخ نداده‌اند این است که چرا این محموله طبق آیین‌نامه مذکور، «حمل یکسره» نشده است؟ همچنین این پرسش مطرح می‌شود که اگر به هر دلیل تصمیم به نگهداری آن در محدوده بندر شهیدرجایی شده آیا به آتش‌نشانی اعلام‌شده است تا این محموله را اسکورت کند؟
«فریبرز ذبیحی» که پیمانکار پروژه‌های بازرسی در بندر شهید رجایی است درباره این وضعیت به ایران‌وایر می‌گوید: «هنوز به‌درستی اعلام نکرده‌اند که این محموله حاوی چه ماده‌ای بوده است. اگر فرض را بر این بگذاریم که نیترات آمونیوم بوده، طبق همین آیین‌نامه نهایت زمانی که می‌توانست در محوطه اسکله و بندر بماند ۷۲ ساعت بوده است. آن‌هم با در نظر گرفتن شرایط آب و هوایی بندرعباس و میزان رطوبت این منطقه باید در انبار خاص نگهداری می‌شد».
به گفته ذبیحی این محموله روز ۳۰ مارس یعنی ۱۰فروردین۱۴۰۴ از کشتی تخلیه‌شده و تا روز ۶اردیبهشت بالغ‌بر ۲۷ روز در محدوده بندر و بدون اسکورت آتش‌نشانی نگهداری شده است. از طرف دیگر در انبار خاص با لحاظ درجه حرارت و کنترل رطوبت هم نبوده است. ما هم منتظریم ببینیم دولت چه پاسخی به این شبهات می‌دهد».
حلقه مفقوده دوم؛ چرا هیچ صدایی از آژیر خطر شنیده نمی‌شود؟
بررسی فیلم‌هایی که از وقوع انفجار بندر شهید رجایی منتشرشده نکاتی در خود دارد. برای بررسی انفجار، نخست باید به فیلمی که از یک دوربین مداربسته ثبت‌شده حادثه اول را مرور کرد. در این فیلم می‌بینیم در پی انتقال بار توسط یک دستگاه لیفتراک به داخل یک کانتینر حادثه‌ای رخ می‌دهد. بر اساس ساعت مندرج در آن ویدئو می‌توان وقوع حادثه اول را ۱۲ و ۵ دقیقه و ۵ ثانیه فرض کرد. در همین حال واشنگتن‌پست نیز با بررسی بیش از ۹۰ ویدیوی منتشرشده از این حادثه در گزارشی نوشته که انفجار بزرگ‌تر ۹۰ ثانیه بعد از حادثه اول رخدادهاست؛ بنابراین می‌توانیم این‌گونه فرض کنیم که در پی وقوع حادثه اولیه ۹۰ ثانیه تا انفجار اصلی زمان وجود داشته و این پرسش مطرح است که آیا به لحاظ ایمنی امکان مدیریت و اثرگذاری بر حریق و انفجار در این ۹۰ ثانیه وجود داشته است؟
مهم‌ترین نکته در همه ویدیوها این است که هیچ صدایی از آژیر خطر در آن‌ها شنیده نمی‌شود. درحالی‌که بنادر و تاسیسات حساس آژیر خطر مخصوصی دارند که صدای آن تا کیلومترها دورتر قابل شنیده شدن است و با به صدا درآمدن این آژیر پرسنل حاضر در بندر باید دستورالعمل‌های ایمنی را انجام دهند.
برای درک این شرایط می‌توان به فیلمی توجه کرد که یک زن برای مشاهده حریق رو به پنجره می‌ایستد و موج انفجار لحظه‌ای بعد او را نقش بر زمین کرد. او در این فیلم به گفته همکارانش مبنی بر وقوع آتش‌سوزی در محدوده پشت سرش اشاره می‌کند و هیچ اشاره‌ای به آژیر خطر و موقعیت خطرناک نمی‌کند. به گفته کارشناسان ایمنی اگر صدای آژیر خطر به صدا درآمده بود پرسنل نباید چنین رفتاری از خود بروز می‌دادند.
از بررسی فیلمی ۲۱ ثانیه‌ای که توسط موبایل گرفته‌شده و به محل حریق نزدیک است نیز می‌توان نکات دیگری را مرور کرد. در این ویدئو ۲۱ثانیه‌ای حدود ۱۵ ثانیه از حریق که در حال شدت گرفتن است وجود دارد. در ثانیه پنجم فیلم فردی می‌گوید: «بگو گازه بره … بگو داره می‌ترکه … اوه اوه اوه». بعد در ثانیه ۱۵ همین فرد دوباره می‌گوید: «همه خارج شن». در ثانیه ۱۶ و ۱۷ فیلم صدای انفجار شنیده‌شده و سپس تصویر نیز به دلیل افتادن موبایل یا هر اتفاق دیگری قطع می‌شود. اگر فرض کنیم این فرد حدود ۵ ثانیه پیش از شروع فیلم‌برداری هم فرصت داشته تا موبایل خود را آماده تصویربرداری کند، بنابراین می‌توان گفت حدود ۲۰ ثانیه فرصت برای هر اقدامی وجود داشته است. این اقدام می‌تواند شامل پناه گرفتن به لحاظ ایمنی فردی باشد یا فرصت مداخله در حادثه. همچنین در این تصویر می‌بینیم که راننده تانکر باوجود برخاستن دود نارنجی در حال حرکت به سمت محل حادثه است. پرسش این است که راننده تانکر که ما نمی‌دانیم حامل چه ماده‌ای بوده یا آن‌که خالی بوده چرا باوجود رویت دود نارنجی که از حریقی خبر می‌داده باز به سمت آن ادامه مسیر داده است.
چنین پرسش‌هایی را با دکتر «احسان دانشور» تحلیلگر حوزه انرژی که در علاوه بر تجربه کار در بریتانیا پروژه‌های مدیریت ایمنی و HSE در صنعت نفت ایران را به اجرا درآورده مطرح کردیم.
او در پاسخ به این‌که اساساً زمانی کمتر از یک دقیقه برای مواجهه و مداخله با حادثه آن‌هم مواد در حال اشتعال چه کارکردی دارد به ایران‌وایر می‌گوید:«به صدا درآوردن آژیر خطر باید ظرف ۱۰ ثانیه صورت بگیرد و مطابق با دستورالعمل‌هایی که هر فرد مطابق با منطقه‌ای که در آن کار می‌کند و تخصصی که برای او تعریف‌شده عمل کند».
حلقه مفقوده سوم؛ جای خالی آموزش‌های ایمنی
آنچه از مجموعه فیلم‌های منتشرشده از انفجار بندر شهید رجایی و رفتار حاضران درصحنه دیده می‌شود برجسته بودن ضعف آموزش‌های ایمنی است.
دکتر احسان دانشور با اشاره به تجربه مدیریت ایمنی در یکی از بندرهای ایران و ضعف‌های موجود به ایران‌وایر می‌گوید: «آنچه در ایران انجام نمی‌گیرد مانورهای ماهانه از قبل اعلام‌شده و مانورهایی که هر سه ماه یک‌بار بدون مشخص بودن آن با هماهنگی نهادهای مؤثر در حادثه باید انجام بگیرد است. این در حالی است که مدل‌های HSE و دستورالعمل‌های ایمنی بسیاری از کشورهای دیگر کپی پیست شده ولی ملکه ذهن هیچ مدیری نشده است. مدیران باید به شکلی آموزش ایمنی دیده باشند که دغدغه ذهنی‌شان شده باشد و ثانیه به ثانیه کارشان را با ارزیابی ایمنی پیش ببرند ولی می‌بینیم در ایران مدیران اصلی ذهنیت ایمنی ندارند».
دانشور با اشاره به دستورالعمل‌های ایمنی بندری و تاکید بر (risk assessment) که خاص هر قسمت است توضیح می‌دهد: «هر قسمت از بندر مثلاً بخش دفتری و اداری، بخش عملیات، بارگیری یا باراندازی ریسک اسسمنت خاص خود را دارد که در آن باید ریسک‌ها شناسایی و دسته‌بندی‌شده باشد و برای هر یک کدام راهکارهایی در ۴ جهت ارائه‌شده باشد. این ۴ جهت شامل چگونگی کم کردن خطرات، چگونگی گزارش و مواجه، چگونگی برخورد با خطر و چگونگی پیشگیری از سرایت به سایر نقاط و همین‌طور چگونگی پیشگیری در موارد بعدی می‌شود».
این تحلیلگر انرژی که تجربه مدیریت ایمنی در بنادر ایران را از نزدیک داشته در پاسخ به این پرسش که آیا در ثانیه‌های اول می‌شد کاری کرد یا نوع مواجهه در کسری از دقیقه چگونه است به ایران‌وایر می‌گوید: «نخستین انتظار این است که عرض ۱۰ ثانیه بایستی زنگ خطر به صدا درآورده می‌شد تا عملیات جاری در زون‌های مختلف تا زمان رفع خطر متوقف می‌شد و افراد به نقاط تعیین‌شده می‌رفتند.»
دانشور در پاسخ به این پرسش که آیا ممکن بود کسی بتواند در فاصله کمتر از یک دقیقه در آتش‌سوزی اول مداخله کرده و با استفاده از کپسول آتش‌نشانی یا ابزار دیگر مانع از گسترش ابعاد حادثه شود نیز تصریح می‌کند: «اول باید بدانیم افرادی مجاز هستند به حادثه واکنش نشان دهند که اولاً به این منظور آموزش‌دیده و استخدام‌شده باشند و تجربه کافی هم داشته باشند. هرکسی نباید اقدامی انجام دهد؛ اما هر نفر بسته به این‌که با چه مسئولیتی در این محدوده بندری تردد دارد باید از مسائل ایمنی آگاه باشد و متناسب با آن عمل کند. مثلاً یک شخص عادی باید بتواند به‌سرعت محل را ترک و بدون استفاده از آسانسور خودش را به محل امن علامت‌گذاری شده برساند».
بر اساس توضیح این تحلیلگر انرژی بندر و سایر تاسیساتی که فعالیت در آن‌ها حساسیت‌ها و خطرهایی دارد منطقه بندی (زخم‌بندی) شده و مطابق با آن دستورالعمل‌های ایمنی برای کارکنان تعریف می‌شود.